Kantrell pentadası: Təsnifatı, diaqnostikası, proqnozu və müalicəsinə müasir yanaşma

H.N.Abbasova

Respublika Perinatal Mərkəzi

Kantrell pentadası 5 simptomu özündə birləşdirən bir sindromdur. Bu simptomlar aşağıdakılardır: qarın  divarının anomaliyası, döş sümüyünün orta və aşağı seqmentinin defekti, diafraqmanın ön hissəsinin defekti, intrakardial defektlər, ürəyin ektopiyası.

Sindromun yenidoğulmuşlar arasında yayılma tezliyi 1:65000-dir. Xəstəlik yüksək letallığa malikdir. Antenatal dövrdə hamiləliyin birinci trimestrində USM-də diaqnostikası mümkündür.

Qeyd etmək lazımdır ki, xəstəliyin antenatal dövrdə daha dəqiq diaqnostikası fetal MRT  vasitəsilə mümkündür [6]. Bir qrup həkimlər tərəfindən aparılan tədqiqatlarda xəstəliyin müxtəlif embrional variantları müşahidə edilmişdir [2].

Kantrell pentadası(OMİM313850) ilk dəfə 1958-ci ildə Kantrell tərəfindən təsvir olunmuşdur. O, yuxarıda sadalanan 5 əsas əlamətə görə bu sindromu öz adına uyğun olaraq Kantrell pentadası adlandırmışdır. Sonradan 1972-ci ildə Toyama bu xəstəliyi təsnifatına görə 3 sinfə bölmüşdür.1-ci sinifdə 5 simptomun beşi də rast gəlir. 2-ci sinifdə yalnız 4 əlamət olur. 3-cü sinifdə isə tam olmayan ekspressivliklə əlamətlər üzə çıxa bilir [1].

Xəstəliyin etiologiyası dəqiq məlum deyil. 1993 ci ildə aparılan araşdırmaların nəticəsində adı çəkilən sindromun  X  xromosomla bağlı resessiv yolla nəsildən nəslə ötürüldüyü, daha dəqiq desək, X xromosomun Xq25-26.1(X xromosomun uzun çiyninin 25-26.1 regionu) regionu ilə əlaqədar olduğu sübut olunmuşdur.Başqa bir mənbədə 15ci xromosomun uzun çiyninin regionunda(15q21.3) olan duplikasiya ilə xəstəliyin əlaqəsi sübuta yetirilmişdir [5]. Lakin xəstəliyin çox zaman qohum nigahlı ailələrdə meydana çıxması onun autosom- resessiv yolla da ötürülə biləcəyini istisna etmir.

Xəstəliyin patogenezində əsas faktor kimi erkən embriogenezdə primordial mezodermal strukturların orta xəttə miqrasiyası göstərilir[3]. Aparılmış tədqiqatlar nəticəsində məlum olub ki, bu miqrasiya prosesi təxminən mayalanmadan 14-18 gün sonra  baş verir. Bundan başqa bəzi dərman preparatlarının teratogen təsiri nəticəsində buna bənzər klinikanın meydana çıxması halları da tibbə məlumdur. Bu preparatlara son illərdə uşaqlıq boynunun açılışını induksiya etmək üçün istifadə olunan mezoprostolu misal göstərmək olar.Ədəbiyyatda EKM(ekstrakorporal mayalanma) nəticəsində baş vermiş hamiləlikdə dixorial əkizlərdən birində bu anomaliyanın meydana çıxması halları da müşahidə olunub[4].

Differensial diaqnostika əsasən amniotik bağ sindromu(amniotic band syndrome) və döş sümüyü yarığı-hemangioma-teleangioektaziya(sternal cleft-hemangioma-teleangiectasia) sindromu ilə aparılmalıdır.Belə ki, Kantrell pentadası zamanı defekt əsasən periumbilikal nahiyədə olduğu halda, amniotik bağ sindromunda prosesə aşağı və yuxarı ətraflar da qoşula bilər. Kantrell pentadasında ürək yerini döş qəfəsi daxilində dəyişirsə,digər sindrom zamanı ürək istənilən nahiyədə, hətta bədəndən xaricdə də yerləşə bilər. Digər sindrom zamanı isə döş sümüyü yarığı ilə yanaşı bədənin istənilən bir yerində hemangiomanın olması əsas şərtdir.

Kantrell pentadası ilə doğulmuş körpələrin müalicəsi operativ, korrektiv yolla aparılır[10].Son onillikdə aparılan təcrübələr əsasında hətta qabırğa qığırdağının köməyilə defektin bərpasının mümkün olduğu sübuta yetirilib[11].2017ci ildə bir qrup həkim tərəfindən 27 həftəlik dölün mühafizəsi məqsədilə aparılan perikardial-amniotik şuntlama əməliyyatı uğurla başa çatmışdır[8].Ümumiyyətlə,belə xəstələrin yaşama müddəti defektin(əsasən ürək-damar) ağırlıq dərəcəsindən asılıdır.Proqnoz çox zaman letaldır, belə ki,  körpələrin çoxu erkən neonatal dövrdə tələf olurlar.Lakin ədəbiyyata uğurlu operativ müdaxilədən sonra normal həyat  sürən xəstələr də məlumdur[2,9].

Xəstəliyin növbəti hamiləlikdə təkrar olunma riski ötürülmə tipindən asılıdır.Belə ki,xəstəlik autosom-resessiv yolla ötürülürsə,bu ehtimal 25%-dir. X-resessiv yolla ötürülürsə, qızların 50%-i sağlam, 50%-i daşıyıcı, oğlanların 50%-i xəstə, 50%-i isə sağlam doğula bilərlər.

Şəxsi müşahidəmiz: 03.08.2013 il tarixində Respublika Perinatal Mərkəzinin doğum şöbəsinə 24 yaşlı hamilə qəbul olunmuşdur. Hamiləlik hestasiya müddətinə görə 42 həftəyə uyğun gəlirdi.Lakin aparılan USM nəticəsində döldə BDİL(bətndaxili inkişaf ləngiməsi) və çoxsaylı inkişaf qüsurları aşkar edildi. Körpə doöulandan sonra 5 balla qiymətləndirildi.Doğularkən çəkisi 2600 qram, boyu 48, baş dairəsi 33, döş qəfəsi dairəsi 32 sm idi.

Obyektiv müayinə zamanı dəri sianotikdir. Tənəffüsdə köməkçi əzələlərin iştirakı aydın görünür. Səsi zarıltılı, əzələ tonusu aşağı,tənəffüsü səthidir.Əsas nəzərəçarpan əlamət  yenidogulmuşda döş sümüyünün orta və aşağı hissəsinin olmaması və qarın divarı əzələlərinin defektidir. Döş sümüyünün düzgün olmayan inkişafı səbəbindən onun xəyali yerinin yuxarı orta hissəsində dəri altında ürəyin necə döyündüyünü asanlıqla müşahidə etmək olur. Bundan başqa döş sümüyü inkişaf etmədiyi üçün həmin nahiyə içəri çox basıldığından hər iki süd vəzisinin ətrafı nisbətən qabarıq kimi görünür.Qarnın düz əzələlərinin defekti səbəbindən ağ xəttin tamlığı pozulduğu üçün qarın boşluğu orqanları 1 qədər görünür.Bu simptomlar Toyamanın təsnifatına görə üçüncü sinfə uyğun gəlir[1].Digər əlamətlərdən kraniofasial dizmorfizm müşahidə olunur. Qabarıq alın,dimdikşəkilli burun,mikroqnatiya(kiçik çənə) bu əlamətlərə aiddir.

Yenidoğulmuşun xarici cinsiyyət üzvü kişi tiplidir. Aşağı və yuxarı ətraflarda gözlə görünən anomaliyalar qeyd olunmur.Aşağıda dediklərimizi özündə əks etdirən şəkillər nəzərinizə çatdırılır.

İnstrumental müayinələrdən RQ (rentgenoqrafiya), NSQ (neyrosonoqrafiya), ExoKQ (exokardioqrafiya) aparılmışdır. RQ zamanı döş sümüyü vizualizasiya olunmur.ExoKQ nəticəsinə görə aorta sol, ağciyər arteriyası sağ mədəcikdən çıxır.Ürəyin sağ boşluğu sol boşluğundan genişdir. Ürək sol tərəfə doğru sıxılıb. Qulaqcıqlararası çəpərdə 3mm ASD və 3 mm oval dəlik görünür.Ağciyər arteriyasında daxili sistolik təzyiq normadan yuxarıdır (43 mm Hg). Birinci dərəcəli tricuspidal çatmamazlıq izlənir.

Digər mütəxəssislərdən cərrahın və həkim-genetikin konsultasiyası aparımışldır.Cərrahın  diaqnozu:döş sümüyünün yarığı.  Qarnın düz əzələlərinin diastazı.   

Tərəfimizdən(həkim-genetik) obyektiv müayinə və TGM(tibbi-genetik məsləhət) aparıldı.Belə məlum oldu ki,probandın (müayinə olunan yenidoğulmuş) həm  valideynləri , həm də ana xətti ilə nənə babası 1-ci dərəcəli (xala oğlu-xala qızı) qan qohumlarıdır.

Proband 3 cü hamiləlik, 1-ci doğuşdandır.Qadının əvvəlki 2 hamiləliyi 1-ci trimestrdə (6-7 həftə) inkişafdan qalıb.Aşağıdakı şəkildə nəsil şəcərəsi verilmişdir.

Ananın sözlərindən belə məlum olur ki, nəsildə belə bir patologiya ilk dəfədir ki,qeydə alınır, ümumiyyətlə qohumlar arasında hər hansı bir qüsurlu  uşağın doğulması heç zaman müşahidə olunmamışdır. Hamiləlik boyunca dəfələrlə USM dən keçib, lakin dölün qüsurlu olduğu axır aylarda məlum olmuşdur.

Obyektiv müayinə, klinik əlamətlər, instrumental müayinələr  və nəsil ağacının təhlilinə görə həkim-genetikin gəldiyi ilkin nəticə Kantrell pentadası sindromudur.  Həm valideynlərin, həm də nənə babanın 1-ci dərəcəli qan qohumları olmaları səbəbindən resessiv homoziqot payın artma ehtimalı məlumdur.  Bu deyilənlər  xəstəliyin autosom-resessiv yolla ötürülmə ehtimalını dəstəkləyir. Eyni zamanda probandın oğlan uşağı olması sindromun  X-resessiv yolla ötürülə biləcəyini də istisna etmir.

TGM nəticəsində qadın maarifləndirilmiş, körpə lazımi genetic-laborator müayinələrə yönəldirilmişdi. İlkin olaraq yenidoğulmuşun periferik qanı sitogenetik müayinəyə götürülmüş və 21 günə hazır olan nəticəyə görə körpənin 46 XY normal kariotipə malik olduğu aşkar edilmişdir. Xromosom kariotipində heç bir kəmiyyət və keyfiyyət anomaliyası qeyd olunmadığına görə sonrakı mərhələdə daha kiçik ölçülü struktur dəyişikliklərini aşkar etmək məqsədilə CGH-microarray(Comparative Genom Hibridization) üsulu ilə sitogenetik müayinə məsləhət görümüşdür. Lakin valideynlər bu müayinədən imtina etmişdilər.

Hal-hazırda körpə 2 aylıqdır, evdədir, vəziyyəti stabildir,əmziklə qidalanır, nəzarətimiz altındadır. Növbəti aylarda da körpəni dinamikada izləmək nəzərdə tutumuşdur.

Nəticə etibarilə, Kantrell pentadası poligen,multifaktorial xəstəlik olub müalicəsi çox zaman mümkün,xəstələrin yaşama qabiliyyəti və həyat keyfiyyəti isə problemin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq variasiya edir.

Açar sözlər: sindrom,resessiv,prenatal diaqnostika, anomaliya,ürəyin ektopiyası,döş sümüyü defekti,irsi diafraqmal yırtıq

Ədəbiyyat/Literature:

1.Toyama WM. Combined congenital defects of the anterior abdominal wall, sternum, diaphragm, pericardium, and heart: a case report and review of the syndrome. Pediatrics. 1972;50(5):778–92 [PubMed] [Google Scholar]

2. Kaul B, Sheikh F, Zamora IJ, et al. 5, 4, 3, 2, 1: embryologic variants of pentalogy of Cantrell. J Surg Res. 2015;199(1):141–8 [PubMed] [Google Scholar]

3. Snowball J, Ambalavanan M, Cornett B, et al. Mesenchymal Wnt signaling promotes formation of sternum and thoracic body wall. Dev Biol. 2015;401(2):264–75 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4. Jnah AJ, Newberry DM, England A. Pentalogy of Cantrell: Case Report With Review of the Literature. Adv Neonatal Care. 2015;15(4):261–8 [PubMed] [Google Scholar]

5. Steiner MB, Vengoechea J, Collins RT. Duplication of the ALDH1A2 gene in association with pentalogy of Cantrell: a case report. J Med Case Rep. 2013;7:287. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

6. Coleman PW, Marine MB, Weida JN, et al. Fetal MRI in the Identification of a Fetal Ventral Wall Defect Spectrum. AJP Rep. 2018;8(4):e264–e76 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

 7. Zani-Ruttenstock E, Zani A, Honjo O, et al. Pentalogy of Cantrell: Is Echocardiography Sufficient in the Neonatal Period? European J Pediatr Surg Rep. 2017;5(1):e9–e11 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

8. Engels AC, Debeer A, Russo FM, et al. Pericardio-Amniotic Shunting for Incomplete Pentalogy of Cantrell. Fetal Diagn Ther. 2017;41(2):152–6 [PubMed] [Google Scholar]

9. Antiel RM, Curlin FA, Lantos JD, et al. Attitudes of paediatric and obstetric specialists towards prenatal surgery for lethal and non-lethal conditions. J Med Ethics. 2018;44(4):234–8 [PubMed] [Google Scholar]

10. Divkovic D, Kvolik S, Sipl M, et al. A successful early gore-tex reconstruction of an abdominal wall defect in a neonate with Cantrell pentalogy: a case report and literature review. Clin Case Rep. 2015;3(1):19–23 [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

11. Kim CW, Cho HM, Son BS, et al. Neo-sternum reconstruction using costal cartilage approximation and small Permacol patch repair in the treatment of Cantrell pentalogy: a case report. J Cardiothorac Surg. 2015;10-40. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Заключение

В статье речь идет о пентаде Кантрелл, впервые официально зарегистрированного в Азербайджане. Диагноз заболевания ставится на основании пяти главных признаков. У больного которого мы обследовали эти признаки выявляются непольной экспрессивностью (по классификации Тояма ııı класс). Этиология  болезни гетерогенная:аутосомно-рецессивный, Х- сцепленно рецессивный, тератогенный.

Риск повторения заболевания в следуюшей беременности зависит от типа наследования. Следовательно  при аутосомно-рецессивном наследовании этот риск составляет 25%.При  Х-рецессивном наследовании вероятность такова:50% женщины здоровые,50% носители, a мужчины, 50% здоровые,50% больные.

Лечение проводится оперативным и коррективным путем. Продолжительность жизни зависит от степени тяжести дефекта.

Прогноз в большинстве случаев летальный, следовательно, эта дает высокую неонатальную смертность. Но, в практике имеются случаи больных живущих нормальной жизнью после удачного оперативного вмешательства.

Ключевые слова: синдром, рецессивный, пренатальная диагностика, аномалия, эктопия сердца, дефект грудины, наследственная диафрагмальная грыжа

Summary

The article deals with Pentalogy of Cantrell that was officially detected for the first time in Azerbaijan.  Diagnosis   of   disease   is   determined   according   to   5   main   symptoms.   These   symptoms   appear   with incomplete   expressiveness   in   the   patient   that   we   examined   (the   3rd   class   according   to   Toyama’s classification). Etiology of the disease is heterogenic (autosomal-recessive, X-recessive, teratogen factor, infection agents). Recurrence risk of the disease in the next pregnancy depends on transfer type. That is, autosomal-recessive transfer type, it is 25%. But X-recessive transfer type, it is assumed that 50% of girls will be normal, 50% carrier, 50% of boys will be affected and 50% normal. Treatment is carried out in operative, corrective way. The lifetime of patients depends on the severity of defect. Prognosis is mainly lethal, that is, most of infants die in neonatal period. But there are cases in practice where patients live a normal life after successful surgical intervention.

Key words: syndrome, recessive, prenatal diagnostic, anomaly, ectopia cordis, sternal defect, congenital diaphragmatic hernia