Qazanılmış neytropeniyalar

Neytropeniya – 1 yaşa qədər uşaqların periferik qanında neytrofillərin (çubuqnüvəli və seqmentnüvəli) mütləq sayının 1,0×109/l aşağı və bir yaşdan yuxarı yaşlı uşaqlarda və böyüklərdə 1,5×109/l-dən aşağı azalması ilə müşayiət olunan vəziyyətdir. Neytro­peniyalar arasında anadangəlmə, qazanılmış və uşaq yaşlarda xroniki xoşxassəli neytropeniyanı ayırmaq lazımdır.

Terminologiya
Aqranulositoz – periferik qanda neytrofillərin sayının 0,5×109/l-dən aşağı enməsidir. İnsan rekombinant koloniyastimullaşdırıcı qranulo­sitar faktor – hüceyrə kulturlarında qranulositlər kolo­ni­yasının formalaşmasına, sələf hüceyrələrin proliferasiyası neytrofillərə differensiyasına təkan verən faktordur.

Etiologiya
Qazanılmış neytropeniyanın inkişaf mexanizmləri qranulositlərin hasilatının pozulması və ya onların parçalanmasından ibarətdir. Birinci mexanizm daha çox poliximioterapiya (PXT) ilə törənən neytropeniya zamanı rast gəlinir (onkoloji və sistem autoimmun xəstəliklərin müalicəsi zamanı). Qranulositlərin hasilatı qazanılmış aplastik vəziyyətlərdə də pozulur, bununla belə, digər preparatlarla törənən qazanılmış neytropeniya pediatrik və terapevtik təcrübədə kifayət qədər tez təsadüf edilən hadisədir. Bir çox dərman preparatları qapten rolunda çıxış edərək neytrofillərin və sələflərinin immun sistemi tərəfindən parçalanmasına təkan verir. Bu halda neytropeniya preparatın qəbulundan 15 sutka sonra inkişaf edir. Demək olar ki, istənilən virus və bəzi bakterial infeksiyaları periferik qanda neytrofillərin mütləq sayının tranzitor azalması ilə müşayiət olunur. Belə hallarda sağaldıqca neytropeniya sərbəst keçir və fəsadlaşmır.

Neonatal dövrün tranzitor neytropeniyaları hamilə­lik preeklampsiyası və eklampsiyası nəticəsində yaranır. Aşağı bədən çəkili, vaxtından qabaq doğulmuş uşaqlarda da neytropeniya müşahidə oluna bilər.

İlkin immun neytropeniya (İN)
İmmunvasitəli ilkin neytropeniyaların üç növü mövcuddur: alloimmun, izoimmun və autoimmun neytropeniya. Neonatal alloimmun neytropeniya – tranzitor neonatal neytropeniyadan daha nadir xəstəlikdir. Patogenez ana anticisimlərinin transplasentar yol ilə dölün neytrofillərinin üzərindəki ata antigenləri ilə birləşməsindən ibarətdir. Xəstəlik simptomsuz və ya yüngül formada keçir, neytropeniya müxtəlif ağırlıq dərəcəsində ola bilər, lakin ağır infeksion fəsadlar qeyd oluna bilər (omfalit, sellülit, sepsis, meningit). Neytro­peniya anticisimlərlə örtülmüş yetkin neytrofillərin sürətli eliminasiyası ilə izah olunur.

İzoimmun neytropeniya autoimmun neytropeniyadan əziyyət çəkən analardan doğulan uşaqlarda inkişaf edir. Artıq mövcud olan IgG sinifinə aid anticisimlər transplasentar yol ilə ötürülür, ağır infeksiya riski daşıyan aqranulositoz törədir. Neytropeniyanın bu genezi şübhə doğurduqda anada neytrofillərin mütləq sayı təyin olunmalıdır. Əksər hallarda diaqnoz anada neytropeniyanın aşkar olunması ilə təsdiqlənir.

Autoimmun neytropeniya auto- və ya allo-antiqranulositar anticisimlərin təsiri altında izafi destruksiyası nəticəsində əmələ gəlir. Patogenezin əsasında antiney­trofil anticisimlərin sintezi və sirkulyasiyası dayanır. Autoimmun neytropeniya diaqnozu ömrün ilk 2 ilində təsdiqlənir, lakin yeniyetmə və yetkin yaşlarda da rast gəlinir.
Yeniyetmə və yetkin yaş dövründə yaranan qazanılmış neytropeniya zamanı ikincili immun neytropeniya ilə differensial diaqnoz aparılmalıdır. İkincili İN, adətən, sistem xarakterli hər hansı autoimmun xəstəlik fonunda inkişaf edir: sistemli qırmızı qurd eşənəyi, revmatoidli artrit, Vegener qranulematozu və s.

Neytropeniya törədə bilən dərman preparatları
Qıcolma əleyhinə vasitələr, ürək-damar vasitələri, antibiotiklər – sulfanilamidlər, vərəm əleyhinə, antihelmint, virus əleyhinə preparatlar, analgetiklər, antitireoid preparatlar, antihistamin preparatlar və digər dərman vasitələri.

Təsnifat
Gedişat müddəinə görə neytropeniyalar ayrılır:
– 3 aya qədər – kəskin (tranzitor)
– 3 aydan çox – xroniki

G. Bohn, K. Welte and C. Klein v 2007-ci il təsnifatına əsasən qazanılmış neytropeniya bir neçə qrupa ayrılır:
A) Qazanılmış neytropeniyalar:
1. İmmun neytropeniya:
Yenidoğulmuşların izoimmun neytropeniyası
Xroniki autoimmun neytropeniya
Felti sindromu
Komplementin aktivasiyası ilə keçən neytropeniya
Dalaqda sekvestrasiya
2. Miyelodisplastik sindrom fonunda neytropeniya
3. İnfeksion-assosiasiyalı neytropeniya (o cümlədən QİÇS)
4. Qida ilə bağlı neytropeniya (folatlar defisiti, B12 vitamin defisiti, mis defisiti və s.)
5. Şüa neytropeniyası
6. Dərman induksiyalı neytropeniya
7. Bədxassəli xəstəliklə bağlı neytropeniya
B) Anadangəlmə neytropeniyalar.

Simptomlar və əlamətlər 

Klinik gedişat
Ağırlıq dərəcəsindən asılı olmayaraq qazanılmış neytropeniya zamanı ağır infeksion xəstəliklər nadir hallarda qeyd olunur (10-12%), əksər hallarda neytropeniya simptomsuz keçir. Mənfi hallarda neytropeniya stomatitlər, gingivitlər, dəri infeksion proseslər, çox nadir hallarda pnevmoniya, sepsis, meningit kimi ifadə olunur.
Qazanılmış neytropeniyalı pasiyentlərin əksəriyyə­tinin aktiv şikayəti yoxdur, lakin nadir hallarda resi­div­­­ləşən stomatitlər, gingivitlər, residivləşən yolu­xucu xəstəliklər müşahidə oluna bilər.

Müayinə metodları
Qazanılmış neytropeniyalı əksər pasiyentlərin fiziki inkişafı normaldır, somatik statusu kafidir, anadangəlmə neytropeniyalı pasiyentlər isə fiziki inkişafdan geri qalır, furunkullar, absseslər əmələ gəlir, Çediaki-Xiqaçi sindromu, Qrisselli sindromu, Germanski-Pudlak sindromundan əziyyət çəkən pasiyentlərin saçları kül rəngli əksər hallarda boza çalır, albinizm qeyd olunur və s.). Selikli ağız boşluğu qişasının, dişlərin müayinəsi stomatitlərin, xroniki gingivitlərin aşkar edilməsi üçün mütləqdir.

Laborator diaqnostika
Neytropeniya şübhəsi yaranan zaman bütün pasiyentlərə qanın ümumi analizi leykositar formulu ilə, eritrositlərin çökmə sürəti təyin olunmalıdır. Hər analizdə neytrofillərin mütləq miqdarı (NMS) hesablanmalıdır. NMS aşağıdakı düstur ilə hesablanır:
NMS = (çöpnüvəli neytrofillər (%) seqmentnüvəli neytrofillər (%)) x leykositlərin ümumi sayı/100.

Neytropeniya yoluxucu xəstəlik fonunda aşkar olunubsa, qanın kliniki analizi iki dəfə təkrar olunmalıdır, infeksiyadan sağaldıqdan 1 və 2 həftə sonra. İnfeksiya ocaqları mövcul olduqda C-reaktiv zülal təyin olunmalıdır. Anemiya fonunda aşkar olunmuş neytropeniya zamanı qanın ümumi analizində fol turşusu, B12 vitamini, misin miqdarı təyin olunmalıdır.

Ağır, davamlı yoluxucu xəstəliklər zamanı, davamlı antibakterial terapiyadan sonra əmələ gələn neytropeniya zamanı pasiyentlərdə qan zərdabı immunoqlobulinləri tədqiq olunmalıdır (IgG, IgA, IgM), limfositlərin immunofenotiplənməsi aparılmalıdır.

İnstrumental diaqnostika
Qarın boşluğu orqanlarının, böyrəklərin, qalxanvarı vəzilərin, ürəyin ultrasəs müayinəsi, burun boşluqlarının rentgenoqrafiyası, döş qəfəsi rentgenoqrafiyası aparılmalıdır.