COVID-19 zamanı ürək-damar sistemi xəstəliklərinin dərman terapiyası

Ağır gedişatlı COVID-19 xəstəliyinin risk amilləri
Koronavirus infeksiyasının pandemiya dövründə ürək-damar patologiyalarının müalicəsinə dair avropa tövsiyələrinə əsasən, xəstəliyin gedişatını ağırlaşdıran yanaşı hallar göstərilir: xroniki ağciyər xəstəlikləri; xroniki ürək çatışmazlığı (XÜÇ); ürək cərrahiyyəsi gözləmə vərəqəsi; immun defisitli hallar və ya keçirilmiş orqan transplantasiyası; AH (arterial hipertenziya); ÜİX (ürəyin işemik xəstəliyi); serebro-vaskulyar xəstəliklər; diabet; piylənmə.

COVID-19 patogenezi
Sistemli damar patologiyası, poliorqan çatışmazlıq və hemostaz pozulması baxımından patogenezin mahiyyətini izah edən vahid terminologiya mövcud deyil. İşlədilən terminlər prosesin patogenezi­ni anlamaqda yekdil fikrin olmadığını göstərir: trombo­iltihabi sindrom (MicroCLOTS), sistemli endoteliit, mikrotrombovaskulit və s.). Amma ümumi mövqedən çıxış edənlər sistemli ilti­hab reaksiyasının ağır hallar­da sitokin qasırğasını törətməsi və kobud hemostaz pozulmasında aparıcı rolunu qəbul edir. Xülasə, artıq məlum olan protektiv strategiyaların mümkün qədər tam istifadəsi tövsiyə olunur (iltihab əleyhinə ekndoteliytənzimləyən təsirli preparatlar, dezaqreqantlar və antikoaqulyantlar).

Pandemiya dövründə ürək-damar xəstəliklərinin idarəolunma taktikası
Prinsipial mövqe pandemiya dövründə tövsiyələrə uyğun təyin edilmiş kardial, şəkərsalıcı və respirator terapiyanı ləğv etmək deyil, əksinə, gücləndirməkdir. Koronavirus infeksiyası fonun­da ambulator şəraitdə (simptomatikanın korreksiyası, AT, ÜVS) və stasionara daxil olarkən müalicəni davam etdirmək lazımdır. Ürək-damar xəstəliklərinin müalicəsində istifadə olunan əsas preparat qrupları koronavirusa yoluxma riskinə və xəstəliyin gedişatına təsir etmir.
İltihabaqarşı, antioksidant, dezaqreqant təsirli bəzi qrup preparatlar (İAÇF, statinlər, dezaqreqantlar və antikoaqulyantlar) koronavirus infeksiyası gedişatının ağırlığını azaldır.

Koronavirus infeksiyasından sonra ürək-damar xəstəliklərinin müalicə taktikası
COVID-19 patogenezi nəzərə alınmaqla bu faktorların təsirinin davam edəcəyini təxmin etmək mümkündür:
– kobud endoteliopatiya törədən sistemli iltihab reaksiyası
– hiperkoaqulyasiya sindromu
– keçirilmiş poliorqan çatışmazlığın fəsadları (qalmaqda olan tənəffüs, böyrək çatışmazlığı, qaraciyər zədələnməsi) – müxtəlif ağırlıq dərəcəli.
Əvvəlki xəstəliklərin dekompensasiyası müşahidə olunur (XÜÇ, AH, ÜİX, aritmiyalar, diabet, AXOX, astma və s.)

Klinik ssenarilər
Yüngül gedişatlı COVID-19. Reabilitasiya mərhələsində seçilmiş ürək-damar terapiyasına əhəmiyyətli dəyişikliklər edilmir.
Kəskinləşmə-dekompen­sa­siya hallarında kardiotrop terapiyanın tövsiyələrə uyğun korreksiyası. Diqqət olunmalı məqamlar:
– endoteliy-protektiv, orqanoprotektiv effektli iltihab əleyhinə preparatların təyin edilməsi (RAAS blokadası)
– ürək-damar risklərinin təkrar hesablanması (SCORE) və statinlərin təyin olunması qərarı.

Dezaqreqantlar – start/restart (çox yüksək riskli pasiyentlər üçün ilkin profilaktika və ikincili profilaktika).
Orta ağır və ağır gedişatlı COVID-19. Çox vaxt stasionar şəraitdə korreksiya olunub – qeyri-stabil hemodinamika, AT-in enməsi (antihiper­ten­ziv preparatların dozasının azalması, ləğv edilməsi); antiaritmik preparatların ləğv edilməsi (etiotrop terapiya preparatları ilə dərmanarası əlaqə); antikoaqulyantların təyin edilməsi, birbaşa oral antikoaqulyantlardan (BOAK) AMH (aşağımolekulyar heparinlərə) və QFQ (qeyri-fraksiyalı heparinlərə) keçilməsi; hiper/hipovolemiya fonunda sidikqovucu terapiyanın korreksiysı və s. etiotrop terapiya başa çatdıqdan sonra və/və ya pasiyent evə yazıldıqdan sonra dinamik müşahidə altına alınması (AT, ÜVS, ritmə, ürək və koronar çatışmazlıq simptomlarına nəzarət).
– Antihipertenziv terapiyanın tədricən bərpa olunması və klinik tövsiyələrə əsasən, digər terapiya növlərinin korreksiyası.
– volemik statusa uyğun diuretik terapiyanın korreksiyası;

Antitrombotik terapiya: COVİD-19-un pato­ge­netik xüsusiyyətləri tromblaşma prosesinin aktivləşməsi ilə bağlıdır və sitokin qasırğası fonunda sistemli endoteliopatiya ilə yanaşı, poliorqan çatışmazlığın formalaşmasına zəmin yaradır. Bu fakt patogenetik terapiya sxeminə antikoaqulyantların daxil edilməsinə səbəb oldu. Cari tövsiyə hospitalizasiya olunmuş bütün pasiyentlərin terapiya sxeminə aşağımolekullu heparinin daxil edilməsidir. Aralıq və müalicə dozalarında preparatın tromboprofilaktika məqsədi ilə, habelə ambulator mərhələdə istifadə edilməsi müzakirə olunur. Antikoaqulyant terapiya taktikasının seçimi üçün aşağıdakı klinik ssenarilər əsas götürülüb.

1. Pasiyent spesifik göstərişlərə görə, xəstəlikdən əvvəl oral antikoaqulyantlar (OAK) (QF, anamnezdə dərin venaların trombozu və AATE, mexaniki klapan protezi və s.) və ya dezaqreqantlar (ÜİX, BQDKR anamnezdə və s.) qəbul edib.
Yüngül gedişatlı infeksiya zamanı preparatın qəbulu davam edilməlidir. Ağır və orta ağır gedişatlı formalarda stasionar şəraitində AMH/qeyri-fraksiyalı heparinə keçilir. Stasionardan çıxışdan sonrakı reabilitasi­ya mər­hələsində ilkin terapiyaya qayıtmaq məqsədəuyğundur.

2. Pasiyent antikoaqulyant qəbul etməyib, lakin koronavirus infeksiyasının gedişatı antikoaqul­yant/dezaqreqant terapiya tələb edən klinik hadisə ilə ağırlaşıb (qulaqcıq fibrilyasiyası debütu, DVT/ AATE, kəskin koronar sindrom, aterotrombotik variantlı işemik insult). Reabilitasiya mərhələsində cari AK terapiya tövsiyələrinə uyğun hərəkət etmək lazımdır. Ambulator mərhələdə AMH-dən tövsiyə olunan terapiyaya keçilməlidir.

3. Pasiyent xəstəliyə qədər AK qəbul etməyib. Stasionara qəbul olunarkən orta ağır və ağır formalarda AMH təyin edilib. Ambulator şəraitdə infeksiyanın ağırlığından asılı olaraq antikoaqul­yant terapiya davam etməlidir. Terapiyanın müddəti dəqiq təyin olunmayıb. Müzakirə olunan müddət 30-45 gündür.

4. Evə yazıldıqdan sonra tromboprofilaktika­nın müddəti bu amillərdən asılıdır: trombozun ilkin risk amillərindən, tənəffüs çatışmazlığının ağırlığından, ağciyər hipertenziyasından, markerlərin qalxmasından – D-dimer, qanaxma riskindən. Uzadılmış tromboprofilaktika üçün seçim preparatları aşağı molekullu heparinlərdir. Birbaşa oral AK-ın trombotik hadisələrin anamnezi və spesifik göstərişlər olmadan və həmin preparatların tromboprofilaktika məqsədi ilə istifadəsi sübutlu bazaya əsaslanmadığından göstəriş deyil.

5. Xroniki böyrək xəstəliyi olan pasiyentlər. ÜDX, diabet və xroniki böyrək xəstəlikləri olan pasiyentlər COVİD-19 fonunda kəskin böyrək zədələnməsi inkişaf etməklə böyrək çatışmazlığının ağırlaşması riskinə məruz qalır. Ambulator mərhələdə evə yazıldıqdan sonra kreatin və kalium monitorinqi aparılmalıdır (7-14 gündən bir). Nefroprotektiv preparatlar təyin olunur və restart olunur (terapiya dayandırıldığı halda).

Yumaqcıq filtrasiyası sürəti (YFS) azaldıqda ümumi tövsiyələr:

• Xörək duzunun istifadəsini 5 q/sut qədər məhdudlaşdırmaq
• İstifadə olunan zülal hesablanmaqla aşağı zülallı pəhriz təyin edilir, əvəzolunmaz amin turşularının ketoanaloqları təyin oluna bilir
• RAAS blokatorları təyin edilir (İAÇF və ARA) – kreatinin və kaliumun nəzarəti altında, start minimal dozalardan YFS 30 ml/dəq az olduqda
• Məqsədli AT səviyyəsinə çatmaq – 130-140/80-90 mm c. st. (hipotoniya yolverilməzdir)
• Şəkərli diabet zamanı məqsədli HbA1C səviyyəsi 7%-dən az olmalıdır
• Yanaşı terapiyanın nefrotoksikliyinin təhlili (xüsusən, QSİP)