COVID-19 zamanı ümümdünya səviyyədə ST-yüksəlməsi ilə miokard infarktlı xəstələrin hospitalizasiyasına fərqli yanaşma

Sistematik icmal və təhlil

Françesko Sofi, Monika Dinu, DjanPaolo Reboldi , Fabrisio Straççi, Roberto F.E. Pedretti,
Serafina Valente, CanFranko Censini, K. Maykl Qibson, Cuzeppe Ambrosio

Universitet Perudji, Perudja, İtaliya, Siyen universitet xəstəxanası,
Siyena, İtaliya, Harvard tibb məktəbi,  Boston, Massaçusets, ABŞ

Tədqiqat üsulları: pandemiya axtarışları, MedLine tədqiqatları, Embase nəticələri (Scopus, Web-of-Science, müxtəlif ölkələr), Cocraine COVID-19 epidemioloji registr və sağlamlığa dair ümumi nəzarətli tədqiqatlar.  Sars-Cov-2 müqayisəli tədqiqatlarda pandemiya dövründə ST yüksəlməsi ilə keçən Mİ pasiyentlərin hospitalizasiyası halları öyrənilmiş, alınmış nəticələr  Beynəlxalq Prospektiv sistematik icmalar reyestrində qeydə alınmışldır (PROSPERO). Sistematik icmalar və meta-analiz hesabatlıq tövsiyyələri gözlənilmişdir (PRISMA). COVID-19 pandemiyası vaxtı ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya səviyyəsi əhəmiyyətli dərəcədə azalıb. Müxtəlif ölkələrdə müşahidə olunan variabellik COVİD-lə bağlı epidemiologiya ilə və ya sosial mühafizə ölçüləri ilə əlaqədar deyil. Çox güman ki, yaranmış vəziyyətin səbəbi səhiyyə təşkili sistemlərindəki fərqdir və bu faktor pandemiya şəraitində təcili tibbi xidmətin lazımi səviyyədə  saxlanılmasını tələb edir.

Giriş

Koronavirus xəstəliiy sindromu bütün dünya əhalisinin sağlamlığına böyük təsir göstərir. Yeni virus ştamının (SARS-CoV-2) törətdiyi bu xəstəliklə bağlı yaranan bir çox suallar hələ dəqiq öyrənilməlidir, o cümlədən COVİD-19-un kəskin koronar sindromlara (KKS) təsiri təhlil olunmalıdır. SARS-CoV-2 bir neçə xüsusiyyətləri  güman etməyə imkan verir ki, pozvoləöt predskazatğ, çto COVID-19 kəskin koronar sindromla xəstələnmə səviyyəsinin artması ilə bağlıdır və bu müddəanı həm çoxsaylı müşahidələr, həm də yarılma materialları əsasında aparılmış geniş miqyaslı tədqiqatlar  təsdiq edir. Respirator virus infeksiyalarının ocaqlanması ilə yanaşı kəskin miokard infarktı xəstələnməsinin səviyyəsi də dəfələrlə artmışdır; COVİD-19 pasiyentləri arasında damardaxili qan laxtalanması əlamətləri,    xəstələrin qan zərdabında posttrombotik autoanticisimlərin aşkar olunması, endoteliumda SARS-CoV-2 lokalizasiyası və vaskulit kimi əlamətlər deyilənləri təsdiq edir.  Bununla belə, erkən hesabatlarda COVİD-19 pandemiyası dövründə ST qalxması ilə Mİ ilə əlaqədar hospitalizasiya hallarının təxminən 50% və daha çox, yəni  kəskin dərəcədə azalması qeyd olunmuşdur ki, buda hətta qeyri-peşəkarlar arasında böyük marağa və narahatlığa səbəb oldu. 

Əksinə, digər tədqiqatlar Mİ ilə hospitalizasiya hallarının orta dərəcədə (<5%) azalmasını, heç azalmadığını və hətta əhəmiyyətli dərəcədə artmasını göstərir.  Bu baxımdan COVID-19 pandemiyasının müxtəlif ölkələrdə   ST qalxması ilə Mİ ilə hospitalizasiya səviyyəsinə təsirini gerçək qiymətləndirmək üçün epidemioloji və əhali sağlamlığını əks etdirən parametrlər fərqinin potensial  rolunu müəyyənləşdirmək aktual və vaxtında həll olunmasını tələb edən məsələdir.  Bu, bir tərəfdən  SARS-CoV-2 infeksiyası kontekstində KKS-un patofiziologiyasına aydınlıq gətirir, ən vacibi isə, pandemiyanın Mİ ilə hospitalizasiya səviyyəsinə təsirini anlamaq  tibbi yardımı təkmilləşdirməyə və gələcək pandemiyalara optimal hazırlıq dərəcəsinə çatmağa şərait yaradır. 

İctimai sağlamlıq göstəriciləri

COVID-19 pandemiyasının sağlamlığa ümumi təsirini qiymətləndirmək üçün  hər ölkə  üçün  ayrılıqda (tədqiqatın aparıldığı müddətdə) bu göstəricilər nəzərə alınmalıdır: a) SARS-CoV-2 müsbət hallarının sayı; b) COVID-19 –dan ölənlərin sayı; c) SARS-CoV-2  infeksiyasının artma sürəti (epidemiyanın dinamikasını və ağırlığını dəyərləndirmək üçün); q) karantin tədbirlərinin «sərtlik indeksi» (müxtəlif ölkələrdə müqayisəli parametrlərin əsasında); d) əhalinin sıxlığı;  f) əhali sayına görə ümumi daxili məhsul; q) ürək-damar xəstəliklərindən ölüm səviyyəsi; h) sağlamlığın inkişafı indeksi; i) xəstəxana çarpayı sayı /1000 sakinə.

Tədqiqatın xarakteristikası  

Tədqiqatda ümumilikdə 57 ölkədən alınmış məlumatlar təqdim olunmuşdur. Hesabat dövrünün müddəti 147 gün təşkil edir.  Hesabat dövründə 63 161 hadisə və  48 396 sayda ST qalxması ilə Mİ halları ümumi təhlildən keçirilmişdir.

Meta-analiz nəticələri

Nəzarət dövrü ilə müqayisədə COVİD-19 epidemiyasının pik vaxtında təsadüfi effektlər modeli çərçivəsində Mİ görə hospitalizasiya halları sayının əhəmiyyətli dərəcədə azalması qeyd olunmuşdur. Ümumilikdə, Mİ ilə hospitalizasiyanın 20% qədər azalması Avropada, Asiya-Sakitokean bölgəsində və Yaxın Şərqdə, habelə Şimali, Mərkəzi və Cənubi Amerika regionlarında qeydə alınmışdır (NCSA) (p <0,0001). Latın Amerika ölkələrində ST qalxması ilə Mİ-na görə hospitalizasiya halları sayının azalması daha çox idi (> 50%), Fransa, Danimarka və Cənub-Şərq Asiya ölkələrində isə azalma qeyd olunmurdu.

Şəkil 1.  COVID-19 pandemiyası dövründə ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya məlumatları daşıyan məqalələrin coğrafi paylanması

Dünya xəritəsində COVİD-19 pandemiyası dövründə Mİ görə hospitalizasiya qeyd olunduğu və meta-analizdə istifadə olunduğu bütün 57 ölkələr göstərilib

İctimai sağlamlıq göstəriciləri

Müzakirə

Aparılmış tədqiqat təsdiq edir ki, COVID-19 pandemiyasının birinci pik dövründə ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya sayı bütün dünyada əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır.  Lakin, azalma səviyyəsi ilk dəfə göstərildiyindən az olmuşdur. Müxtəlif tədqiqatların və ölkələrin təqdim etdiyi məlumatlar arasında əhəmiyyətli fərq aşkar olunmuşdur. Böyük sayda hesabat materiallarının metaanalitik təhlili, o cümlədən 57 ölkədən alınmış > 100 000 halların və müxtəlif sağlamlıq göstəricilərinin problemin daha aydın təsvirini yaradır, həm klini təbabət üçün, həm də   səhiyyənin təşkili üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir, baxmayaraq ki istifadə olunan metodologiya  xeyli fərqlidir.

SARS-CoV-2 infeksiyası yayıldıqdan sonra ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya sayının kəskin dərəcədə azalması məlumatları alındı.   Bu cür qeryi-müəyyən yanaşma bir sıra faktorlarla bağlıdır. Əvvəla, pandemiyadan sonra COVID-19 haqqında saysız-hesabsız məqalələr çıxdı, təfsilatlı icmalın olmaması isə narahatlıq doğururdu, belə ki, qısa bir müddətdə alınan 79 hesabat həmin potensial problemi vurğulayan qısa tədqiqi məktub xarakterli idi. İkincisi, «isti-isti» başlayan tədqiqatlar strukturlaşmış və davamlı reyestrlərə xas olan dərinliyə və ciddiiliyə malik deyil. Üçüncüsü, müəyyən göstəriciləri əhatə edən tibb müəssisələrinin əksəriyyətinin təşkil etdiyi stabil reyestrlərdən fərqli olaraq sorğu məlumatları yalnız sorğu təklifi almış və buna razılıq vermiş xəstəxanaların göstəriciləri əsasında təşkil olunub.  Dördüncüsü, müşahidə dövrü COVID-19 pik dövrünü əhatə etsə də, hesabat genişliyi və nəzarət dövrləri də fərqlənə bilir. Nəhayət, ən vacib məqam odur ki, ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya sayının müxtəlif ölkələr üzrə əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənməsi COVID-19 epidemiyasının epidemiologiyasında, təcrid tədbirlərində, səhiyyə təşkili siyasətində mövcud olan fərqlərlə bağlıdır. 

ST qalxması ilə Mİ diaqnozu təsadüfi seçilməyib. Əvvəla, bu sadə və birmənalı diaqnozu «səhra şəraitində» də təyin etmək mümkündür.

İkincisi, əksər ölkələrdə ST qalxması ilə Mİ pasiyentlərinin mərkəzləşdirilmiş nəzarət şəbəkəsi yaradılmışdır ki, bu da baş verən yeni halları izləməyə imkan verir, pandemiya dövründə isə  təxirəsalınmaz yardım təşkilinin qüsurları asanlıqla aşkar olunur. Nəhayət, artıq bir neçə uzunmüddətli Mİ registri mövcud idi.  Geniş miqyaslı metanaliz COVİD-19 pandemiyasının ilk yüksəlişi zamanı ST qalxması ilə Mİ ilə hospitalizasiya hallarının bütün dünya üzrə 20% artımının  sənədləşdirilmiş qeydiyyatını aparır. Bu, > 50% azalma haqqındakı ilkin məlumatlarla müqayisədə ayıldıcı nəticədir.

Əsas  nəticə bəzi ölkələrdə Mİ ilə bağlı hospitalizasiya halları sayının əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənməsidir. Belə ki, Latın Amerikasında hospitalizasiya səviyyəsinin > 50% azalması məlumatları qeydə alınmışdır və, bu məlumatlar bir hesabatdan alınmasına baxmayaraq nəzərdən qaçmamalıdır, çünki ən azı 19 ölkə üzrə 79 xəstəxanada qeydə alınmış 1211 hadisə əsasında  tərtib olunmuşdur.

Əksinə, digər ölkələrdə (Fransa, Danimarka, Honkonq, Sinqapur, Tayvan) Mİ ilə hospitalizasiyanın mühüm dərəcədə azalması qeydə alınmayıb. Güman etmək olar ki, hospitalizasiya səviyyəsinin  fərqi coğrafi və ya etnik mənsubiyyətlə bağlı deyil.  Gözləntilərə zidd olaraq COVİD-19 dair müvafiq epidemioloji göstəricilər və sosial siyasət parametrləri (təcrid tədbirləri)  ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiyanın müxtəlif ölkələr üzrə fərqi ilə bağlı deyildi. Fərqli təxirəsalınmaz tibb proqramları və/və ya xəstəxanaların fəaliyyəti təsir amili kimi əsas götürülür.

Belə ki, Mİ halları ilə məşğul olan mərkəzləşdirilmiş təşkilatların fəaliyyəti COVİD-19 pandemiyası ilə əlaqədar xəstəxana çarpayılarına olan müstəsna tələbatı təmin etmək üçün pozulmuşdur. Bəzi ölkələrdə «yalnız COVİD pasiyentləri üçün» qeyd olunmuş bir çox xəstəxanalara yalnız müsbət COVİD nəticəli pasiyentlər qəbul olunurdu, «COVİD-dən azad» statuslu başqa xəstəxanalar isə müxtəlif xəstəxanalara göndərilən pasiyentləri qəbul edirdi. Demək, təkcə hospitalizasiya strategiyasının dəyişməsinə görə istənilən tipli xəstəxanalardan alınan məlumatlar qeyri-mütənasib yüksək və ya aşağı hospitalizasiya səviyyəsini əks etdirir.  

Prinsipcə, istisna etmək olmaz ki, ST qalxması ilə Mİ ilə xəstələnmə səviyyəsi həqiqətən azalmışdır, çünki evini tərk etməyən şəxslər kəskin koronar hadisələrin xarici triqqerlərinin təsirinə  az məruz qalır (ətraf mühitin çirklənməsi, iş yerində stress), arterial təzyiq azalır, müalicə rejiminə riayət olunur. Bəzi fikirlər əksinə,  Mİ-lı bəzi xəstələrin sadəcə xəstəxanaya müraciət etmədiyini vurğulayırdı, belə ki, «evdə qalmaq» əmrinin qərəzsiz nəticəsi pasiyentlərin yoluxmadan çəkinərək tibbi yardıma görə müraciət etməməsinə səbəb olub. Bununla belə, alınmış məlumatlar göstərir ki, COVİD ilə yoluxma səviyyəsi və ya karantin tədbirlərinin sərtliyi müxtəlif ölkələrdə ST qalxması ilə Mİ görə hospitalizasiya səviyyəsinə təsir etmir.

Xəstəxana çarpayıları əlçatanlığı daha aşağı olan ölkələrdə Mİ ilə hospitalizasiya sayı kəskin dərəcədə azalmışdır, çarpayı fondu imkanları daha yüksək olan ölkələrdə isə bu göstərici əvvəlki səviyyədə qalmışdır, belə qənaətə gəlmək olar ki, xəstəxana çarpayıları COVİD-19 pasiyentləri ilə yüklənmiş olub və/və ya intensiv koronar terapiya blokları  COVİD intensiv terapiya bloklarına çevrilmişdir. Pandemiya dövrundə xəstəxanadankənar ürək dayanması hallarının artması logistik manəglər ehtimalını daha da artırır  (kovid pasiyentləri ilə yüklənən təcili yardım xidməti).

Ümumilikdə bu  müddəalar pandemiya ilə mübarizə strategiyasının və səhiyyə təşkilinin təkmilləşdirilməsi zərurətini  əsaslandırır.  

Meta-reqressiya modeli ilə izah olunan ictimai sağlamlıq göstəriciləri:

– cəmi müsbət  SARS-Cov-2 sayı; 

– SARS-Cov-2 yayılma sürəti;

– sərtlik indeksi;

– əhalinin sıxlığı;

– əhalinin hər 1000 nəfərinə görə ümumi daxili məhsul;

– əhalinin hər 1000 nəfərinə görə ürək-damar xəstəliklərindən ölüm səviyyəsi; 

– insanın inkişaf indeksi;

– İRR – xəstələnmə səviyyəsi;

– Eİ – etibarlıq intervalı. 

Ülviyyə Zəkiyeva
Həkim-kardioloq,
tibb elmləri üzrə fəlsəfə doktoru