Bagla

Həkimdən soruş

Hekimden sorus







Exokardioqrafiya əsaslı hemodinamik təsnifat ambulator ürək çatışmazlığına görə sakubitril/valsartan qəbul edən pasiyentlərdə proqnozu müəyyən edir

 

Frenk L. Dini, Erberto Karluçço, Roberto Bitto, Mikele Çikkarelli, Mikele Korreale, Andreyna D’Aqostino, Cuzeppe Dattilo, Marko Ferretti, Arianna Qrelli, Stefaniya Quida, Françeska Cakoanceli2, Laura Lupi, Lorenso Luski, Daniele Masarone, Valentina Merkurio, Cuzeppe Paçileo, Nikola Rikkardo Pulyeze, Antonella Rispoli, Laura Şelsi, Karlo Qabriele Tokketti, Natale Daniele Brunetti, Alberto Palassuoli, Massimo Pyepoli, Savina Nodari, Cuzeppe Ambrozio və İtaliya kardioloqlar cəmiyyətinin ürək çatışmazlığı üzrə işçi qrupu.

 

Abstrakt

Məqsəd: ürək çatışmazlığı və atım fraksiyası aşağı (aAFÜÇ) olan pasiyentlərin fenotipizasiyası məqsədi ilə birbaşa axın və sol mədəciyin dolma təzyiqi (LVFP) exokardioqrafiya meyarlarına əsaslanan hemodinamik təsnifat təklif olunmuşdur. aAFÜÇ olan ambulator pasiyentlərdə sakubitril/valsartanla müalicədən əvvəl ilkin exokardioqrafik hemodinamik profilin proqnostik əhəmiyyəti qiymətləndirilmişdir.

 

Metod və nəticələr: aparılmış çoxmərkəzli açıq tədqiqatda aAF-ÜÇ ambulator pasiyentlər birbaşa qan axını (ürək indeksi; Eİ < və ya ≥2,0 l/min/m2) və erkən transmitral doppler sürəti/həlqəvi boşluqda erkən diastolik sürət nisbətindən asılı olaraq 4 qrupa ayrılmışdır (E/e’: ≥ və ya <15): Profil-A: normal qan axınlı, normal təzyiqli; Profil-B: azaxınlı, normal təzyiqli; Profil-C: normal qan axınlı, yüksək təzyiqli; Profil-D: azaxınlı, yüksək təzyiqli. Pasiyentlər sakubitril/valsartanla müalicəyə başlamışdır və 12,3 ay müddətində müşahidə altında olmuşdur (orta hesabla). Ürək çatışmazlığı zamanı ölüm/hospitalizasiya nisbəti göstəriciləri çoxölçülü Koks proporsional risk modellərinin köməyi ilə qiymətləndirilmişdir. 12 mərkəzdə 727 pasiyent qeydə alınmışdır (64 ± 12 yaş; SM AF: 29,8 ± 6,2%). D-profili daha çox yanaşı xəstəliklər və SM və böyrəklərin fuknsiyasının pisləşməsi ilə fərqlənirdi. A-profilində Sakubitril/valsartanın (97/103 mq sutkada iki dəfə) məqsədli dozasına çatma ehtimalı daha böyük olmuşdur (34%), nəinki digər profillərdə (B: 32%, C: 24%, D: 28%, r<0,001). Hadisələrin sayı (ildə 100 pasiyentə görə) A-profilindən D-profilinə doğru proqressiv artırdı (12,0%, 16,4%, 22,9% və 35,2% müvafiq olaraq, P <0,0001). Ko-variasiyalarına görə düzəliş aparılan Koks modelinə əsasən birbaşa qan axını aşağı olan profillər (B və D) əvvəlki kimi pis nəticə ilə assosiasiya olunurdu (P <0,01). Sakubitril/valsartanın yüksək dozaları hadisənin yaranma riskini hemodinamik profildən asılı olmayaraq azaldırdı.

 

Giriş

Ürək çatışmazlığı (ÜÇ) klinik sindrom olaraq ürək-damar xəstəlikləri səbəbindən baş verən ölüm və hospitalizasiya sayının böyük yük payını təşkil edir. Bunun səbəbi ürək atımını (ÜA) azaldan və/və ya sol mədəciyin dolma təzyiqinin artmasına və ağ ciyərlərdə durğunluğa aparan strukur və funksional anomaliyalardı. SM-in atım fraksiyası (AF) ÜÇ olan pasiyentləri xarakterizə edən universal göstəricidir. Bununla belə, SM-in AF-sının da sol mədəciyin real ürək yığılması ilə, müşahidə ilə digər vizualizasiya metodlarının dəqiqliyi arasındakı fərq ilə (ürəyin maqnit-rezonans tomoqrafiyası və birfotonlu emission kompüter tomoqrafiyası – BFEKT) bağlı müvafiq məhdudiyyətləri var. Demək, bu fərqin pasiyentlərin simptomları ilə əlaqəsi zəifdir. Sol mədəciyin atım fraksiyasının məhdudiyyətləri ilə bağlı ÜÇ olan pasiyentlərin SM birbaşa qan axını və dolma təzyiqinin hemodinamik kateqoriyalaşması təklif olunmuşdur. Lakin, klinik təcrübədə və ambulator şəraitdə kateqoriyalaşmanı ürəyin kateterizasiyası vasitəsi ilə aparmaq mümkün deyil. Digər tərəfdən, exokardioqrafiya ürək atımını və, transmitral pik sürəti E və toxumalardakı orta doppler sürəti e’ arasındakı nisbəti (E/e’) kimi sol mədəciyin dolma təzyiqinin surroqat göstəricilərini asanlıqla qiymətləndirə bilər.

 

Qeyri-prilizin angiotenzin reseptorları inhibitorlarının (ARNI) prototipi olan sakubitril/valsartanın (S/V) istifadəsi ÜÇ olan pasiyentlərin müalicəsində bir sıçrayış oldu. Yeni sinif preparatları ÜÇ-nın proqressivləşməsinin bir neçə həlledici patogenez mərhələsinin qarşısını alır, güclü antiremodelləşmə və antifibrotik təsirə malikdir. PROVE-HF tədqiqatının nəticələri göstərir ki, aşağı AF ÜÇ olan pasiyentlərdə sakubitril/valsartan S/V sol mədəciyin geriyə remodelləşməsinə, sol mədəciyin atım fraksiyasının artmasına, SM həcminin azalmasına, diastolik parametrlərin yaxşılaşmasına kömək edir. Bununla belə, sakubitril/valsartanın faydalı effektlərinin əsasında duran mezanizmlər hələ yaxşı öyrənilməyib.

 

Hazırkı təhlil ambulator pasiyentlər arasında ilkin klinik və exokardioqrafik xarakeristikaların, müalicənin və nəticənin ehtimal olunan fərqlərini aşkar edilməsinə, habelə sakubitril/valsartan terapiyasının effektinin gerçək şəraitdə hemodinamik profillərə uyğun qiymətləndirilməsinə yönəlib.

 

Metodlar

Aşağı AFÜÇ olan və optimallaşdırılmış standart terapiya alan ambulator pasiyentlər sakubitril/valsartan S/V terapiyası başlanana qədər prospektiv qaydada bu çoxmərkəzli açıq tədqiqata daxil olunmuşlar. Seçim meyarları budur: SM AF-sı ≤40% əvvəlki 6 ay müddətində (yerli ölçülərə müvafiq), tədqiqatın başlanmasından ən azı 2 həftə stabil dozalı ilgək diuretiklərin vasitəsi ilə klinik stabilliyin əldə olunması, münasib medikamentoz terapiya [6 aydan çox müddətdə maksimal dözülən dozada AÇF inhibitorları və ya angiotenzin reseptorları antaqonistləri (BRA), beta-blokatorlar tək və ya mineralokortikoid reseptorları antaqonistləri ilə birlikdə (AMRA)], müalicə standartlarına uyğun göstərişlərə görə sakubitril/valsartan S/V müalicəsinə yararlıq və müalicədən 8-12 ay sonra təkrar exokardioqrafiya müayinəsi keçmək imkanı. İstisna meyarları: anamnezdə hiperhəssaslıq/allergiya və ya AÇF inhibitorlarına, BRA-nə qarşı əks-göstərişlər, anadangəlmə ürək qüsurları, ağır klapan qüsurları, restriktiv fiziologiya, klapan əməliyyatları, yaxın vaxtda (əvvəlki üç ay müddətində) keçirilmiş kəskin koronar sindromlar, revaskulyarizasiya və ya resinxron ürək terapiyası, anamnezdə insult və patoloji ürək küyləri. Nəzarət təhlilinə qədər seçim meyarlarına uyğun olmayan və ya təkrar exokardioqrafiya müayinəsinə qədər ürək əməliyyatları, koronar və ya mitral müdaxilə keçirmiş pasiyentlər yekun təhlildən kənarlaşdırılmışdır.

 

Tədqiqatın protokolu

Pasiyentin xəstəlik tarixi haqqında təfsilatlı informasiya, o cümlədən, qəbul edilən dərmanlar, laborator nəticələr [natriyuretik peptid B-tip (BNP) və/və ya amino-sonluqlu protip B-natriyuretik peptid (NT-proBNP)] hər pasiyent üçün ayrıca sakubitril/valsartan S/V terapiyasından bir həftə qabaq ilk exokardioqrafiya vaxtı yazılırdı. Pasiyentlərin funksional statusu Nyu-York kardioloji assosiasiyasının (NYHA) təsnifatına əsasən müəyyən edilirdi. Ehtimal olunan yumaqcıq filtrasiyası sürəti böyrək xəstəlikləri zamanı pəhriz modifikasiyası düsturu ilə hesablanırdı. 36 saatlıq yuyulma dövrü AÇF inhibitorlarından sakubitril/valsartana keçid kimi istifadə olunurdu, belə ki müalicə gündə iki dəfə 49/51 mq dozadan yaxud aşağı dozada AÇF inhibitorları qəbul edən pasiyent üçün 24/46 mq gündə iki dəfə qəbul etməklə başlanırdı. Hər qrupda sakubitril/valsartan S/V dozası qabaqcadan hər 2-3 həftədən bir iki dəfə artırılaraq gündə 2 dəfə qəbul edilməklə məqsədli saxlayıcı dozaya çatdırılırdı. İstisna halları sistolik AT 100 mm c. st-dan aşağı olması, hiperkaliemiya >5,5 mekv/l və ya YFS-nin <60 ml/dəq olmasıdır).

 

Sonra pasiyentlər vaxtaşırı gəlişlər və telefon zəngləri vasitəsi ilə müşahidə olunurdu. Tədqiqatın ilkin hədəf nöqtəsi bütün səbəblərdən ölüm hallarının (tibbi kartalardan, telefon kontaktlarından və elektron fayllardan alınmış məlumatlara əsasən) və ÜÇ ilə bağlı hospitalizasiya hallarının birgə təhlilidir. Defibrilyator vasitəsi ilə (CRT) və ya defibrilyatorsuz (CRT-P/CRT-D) resinxronizasiya terapiyası alan pasiyentlər sonrakı müşahidə zamanı qurğunun implantasiyası zamanı nümunə seçimi kimi ayrılırdı.

 

Exokardioqrafiya və qeyri-invaziv hemodinamik profilləşmə

Sakubitril/valsartan S/V qəbuluna başlamazdan bir həftə əvvəl pasiyentlərə ilkin ikiölçülü exokardioqrafiya aparılırdı. Sol mədəciyin son-diastolik (SMSDH) və son-sistolik (SMSSH) həcmləri Simpsonun biplanlı üsulu ilə hesablanırdı. Doppler müayinələr erkən diastolik dolma sürətini (E dişi) və mitral halqanın erkən diastolik sürətinin (e’) təyin edilməsindən ibarət idi; orta nəticə E/e′ ≥ 15 sol mədəciyin diastolik dolma sürətinin surroqat markeri hesab olunur. Mitral requrqitasiyanın ağırlıq dərəcəsi rəngli, fasiləsiz-dalğalı doppler kartlaşdırılması və digər standart kəmiyyət parametrləri ilə ölçülürdü. Sol mədəciyin vurma həcmi sol mədəciyin çıxış şöbəsi sahəsinin və aortal qan axını sürətinin inteqral vaxtının ədəd məhsulu kimi hesablanırdı. SM-in diastolik həcmi (LVV) sistolik həcmin bədən səthi sahəsinə bölünməsi kimi hesablanırdı. Ürək atımı ürəyin vurma həcminin ürək vurğuları sayına vurulması kimi ölçülürdü.

 

İlkin exokardioqrafiyaya görə E/e’ və Eİ nisbəti hesablanmaqla pasiyentlər dörd hemodinamik profilə bölünmüşdür: (Profil-A) normal axın və normal təzyiq (Eİ ≥ 2,0 l/dəq/m2; E/e’ < 15) ; (Profil-B) aşağı axın, normal təzyiq (CI < 2,0 l/dəq/m2; E/e’ < 15); (Profil-C) normal axın, yüksək təzyiq (CI ≥ 2,0 l/dəq/m2; E/e′ ≥ 15); (Profil-D) aşağı axın, yüksək təzyiq (CI < 2,0 l/dəq/m2; E/e′ ≥ 15).

 

Nəticələr

Gxokardioqrafiçeski poluçennıe qemodinamiçeskie profili

İlkin olaraq profil-A 226 (31%) pasiyent, profil-V 146 (20%) pasiyent, profil-S 187 pasiyent (26%) və profil-D 168 (23%) pasiyenti əhatə edirdi. Profil-C pasiyentləri yaşca daha yaşlı idi (P < 0,001) və, profil-D pasiyentləri ilə yanaşı anamnezdə ÜÇ görə hospitalizasiya halları daha çox idi (P = 0,001). Profil-D pasiyenlərinin sistolik AT göstəriciləri daha aşağı idi, yanaşı xəstəliklərinin sayı daha çox idi, NYHA sinifi daha yüksək idi, böyrəklərin funksiyası daha çox pozulmuşdur.

 

Exokardioqrafiya göstəricilərinə gəldikdə, profil-C SM-in yüksək indeksli həcmi ilə fərqlənirdi (P <0,001); atım fraksiyası (AF) profil-D üzrə daha aşağı idi.

 

* Bonferroni düzəlişi: P<0,05 profil-A ilə müqayisədə

† Bonferroni düzəlişi: P<0,05 profil-B ilə müqayisədə

‡ Bonferroni düzəlişi: P<0,05 Profil-C ilə müqayisədə.

§ P<0,05 profil-D ilə müqayisədə. 

 

 

Sakubitril/valsartan və proqnoz

Həm orta, həm yüksək dozalarda sakubitril/valsartan S/V-terapiyasının üstünlükləri bütün exo-təyinatlı hemodinamik profillər üçün dəyişməz idi. Birbaşa axının və sol mədəciyin funksiyasının qiymətləndirilməsi müxtəlif profillərə uyğun hemodinamik fenotipləri aşkar edir; (ii) qeyri-qənaətbəxş hemodinamik profilə aid pasiyentlərdə birbaşa axın azalıb və AF-dan asılı olmayaraq proqnoz daha pisdir; (iii) yüksək E/e’ və aşağı birbaşa axınlı pasiyentlər (profil-D) arasında sakubitril/valsartan S/V tam dozalı müalicə alması ehtimalı daha azdır və bu pasiyentlər həmin terapiyanı daha tez kəsir.

 

Birbaşa mədəcik axınının azalması və mədəciklərin yüksək dolma təzyiqi ürək çatışmazlığı sindromunun əlamətləri və simptomlarına cavabdeh olan iki əsas göstəricidir. Klinik təcrübədə SM-in AF-sı pasiyentlərin vəziyyətini müəyyən edən, klinik qərarların qəbul edilməsinə əsas verən və daha geniş istifadə olunan parametrdir. Bununla belə, SM AF-nın aşağı olması birbaşa sol mədəcik axınının mütləq azalması demək deyil, belə ki sol mədəciyin genişlənməsi hallarında SM birbaşa axını norma hüdudlarında olacaq. Əksinə, SM-in normal AF-sı sol mədəciyin birbaşa axınının azalması ilə bağlı ola bilər, ağır konsentrik hipertrofiya zamanı sol mədəcik boşluğunun daralmasının nəticəsi olaraq. Optimal medikamentoz terapiya təcrid olunmuş aşağı birbaşa axın hallarının yayılmasını azaldır (profil-V). toqda kak ostalğnıe paüientı bıli poçti ravnomerno raspredelenı v druqix qruppax. Maraqlıdır ki, exoqrafik hemodinamik profillər sakubitril/valsartan S/V terapiyasının titrləşməsinə təsir edir. Belə ki, sutkada 2 dəfə 97/103 mq-lıq məqsədli doza alan pasiyentlərin sayı profil-A-dan profil-D qədər proqressiv olaraq azalırdı. Hər halda, sakubitril/valsartan S/V terapiyası bütün populyasiyada kombinə olunmuş hadisələrin riskinin azalmasına müvəffəq olur. Bu effekt bütün hemodinamik profillərdə müşahidə olunur. Daha yüksək dozaları yaxşı keçirən pasiyentlər arasında ürək rezervi daha böyük və klinik profil daha müsbət idi.

 

Beləliklə, klinik stabillik xəstəliyin stabilliyi demək deyil. Ağ ciyər durğunluğunun və toxuma perfuziyasının doppler-exokardioqrafik ölçüləri klinik təhlili dəqiqləşdirir. Hemodinamik profillərin təhlili AÇF inhibitorlarından və ya angiotenzin reseptorları antaqonistlərindən sakubitril/valsartan S/V keçirilən pasiyentlər üçün diuretiklərin dozasının titrləşməsi üçün bir oriyentirdir.

 

Tibb üzrə fəlsəfə doktoru, kardioloq,

Zəkiyeva Ülviyyə


 388    PAYLAŞ |

Bir cavab yazın

E-poçt ünvanınız dərc olunmayacaq. Gərəkli bölmələr işarələnib *